gli autori: dr. Jaques Baart dr. Jungen Bosgra prof. Wim van Palenstein Helderman Prefazione Più del 70% della popolazione mondiale, è esclusa dalle cure odontoiatriche di base perché non c'è disponibilità di personale specializzato nelle vicinanze e perché non può sostenerne il costo. Il diritto alle cure odontoiatriche, in quanto parte della tutela della salute globale, è un diritto umano fondamentale, formulato nella Costituzione delle Nazioni Unite. Tuttavia, la situazione della salute dentale dei poveri, nelle aree rurali e urbane del mondo, è oltraggiosa, e questo rappresenta un problema universale. I governi assegnano bilanci per le cure orali, ma spesso le scarse risorse sono dirette principalmente alla fascia di popolazione più abbiente. Un autentico cambiamento nella politica gestionale, sarebbe quello di ridistribuire le risorse disponibili per ridurre le ingiustizie, e mettere in maggiore evidenza le cure odontoiatriche di base effettuate da personale ausiliario che potrebbe lavorare all'interno della struttura sanitaria preesistente, invece di dare eccessiva importanza alle cure orali di tipo occidentale offerte dai dentisti al 10% della popolazione ricca. Introduzione Nella conferenza Alma-Ata del 1978, organizzata dalla WHO e dall'UNICEF, fu adottato un importante cambiamento nel concetto di salute e di distribuzione delle cure sanitarie, che si fondava sul principio di dare priorità al controllo delle malattie più frequenti e di portare all'interno delle comunità prevenzione e terapie di base, invece di limitare queste ultime agli ospedali e alle cliniche private. L'uso di personale medico ausiliario collocato in ambulatori rurali e l'applicazione di misure semplici ed efficaci, migliorarono la possibilità d'accesso ai servizi sanitari e perciò la salute della popolazione e, fatto di primaria importanza, questo tipo di assistenza sanitaria poteva essere alla portata di governi e popolazione. Sfortunatamente, questo cambiamento da un sistema sanitario di tipo occidentale a uno che seguisse i principi dell'assistenza sanitaria di base, non è stato adottato nel settore dentale, ragion per cui le terapie odontoiatriche semplici e la prevenzione sono ancora ampiamente effettuate negli ospedali e negli studi odontoiatrici privati, a discapito della popolazione rurale e della fascia sociale debole cittadina. Un contesto rurale, caratterizza l'80% dei Paesi a basso reddito. I dentisti scarseggiano, hanno lo studio in città, e i tentativi di migliorare la situazione aumentando la forza-lavoro del settore attraverso la produzione di un maggior numero di dentisti, sono falliti. Di conseguenza, anche la possibilità di ridurre l'iniqua distribuzione dei servizi odontoiatrici. La mancanza di risorse finanziarie sufficienti ha reso impossibile dotare i presidi sanitari rurali (ma anche gli ospedali distrettuali cittadini) delle costose attrezzature con cui sono soliti lavorare gli odontoiatri laureati. Inoltre, gli stipendi pagati dal governo non soddisfano le richieste dei lavoratori sanitari qualificati. In genere, nelle aree agricole, non c'è spazio per studi privati, dato che la popolazione rurale non può permettersi le cure dentarie a quelle tariffe. Motivo per cui i dentisti restano nelle città oppure emigrano. E' il momento per un cambiamento La filosofia dell'assistenza sanitaria di base (PHC= Primary Health Care) con il suo principio fondamentale dell'assistenza per tutti e l'obiettivo primario di servizi dentali di prevenzione e cura sostenibili, è stata la linea guida per la recente relazione della WHO “ Programma di base per le terapie odontoiatriche” (BPOC= Basic Package of Oral Care ). L'impegno era quello di creare un ambiente di supporto alla salute orale e che i servizi offerti dovevano primariamente soddisfare i bisogni percepiti dalla popolazione e le domande di trattamento. Poiché circa il 90% dei motivi di richiesta d'aiuto per problemi dentali nelle popolazioni sotto-servite riguarda il trattamento del dolore, la priorità assoluta nelle aree di disservizio, sono le cure di emergenza e la creazione di un ambiente che favorisce la salute orale. La relazione del BPOC sottolinea tre punti chiave: 1) Trattamento dentale d'urgenza ( OUT= Oral Urgent Treatment ), un servizio a richiesta che fornisce terapie di pronto soccorso odontoiatrico. 2) Dentifrici al fluoro a basso costo (AFT= Affordable Fluoride Toothpaste ), ossia la promozione dell'uso di un dentifricio al fluoro efficace e a costi contenuti e dello spazzolamento dei denti due volte il giorno con dentifricio. 3) Terapie restaurative atraumatiche ( ART= Atraumatic Restorative Treatment ), vale a dire un appropriato trattamento per prevenire e arrestare la carie dentaria, non limitato ai confini di uno studio dentistico. In questo articolo sarà spiegato in dettaglio esclusivamente il trattamento dentale d'urgenza (OUT). I tre elementi fondamentali dell'OUT comprendono: !· Sollievo del dolore !· Pronto soccorso per infezioni orali e traumi dento-alveolari !· Riferimento dei casi complessi Le principali modalità di trattamento dovrebbero includere: !· Estrazione dei denti estremamente cariati o con grave compromissione parodontale e chirurgia dei terzi molari sotto anestesia locale !· Trattamento delle complicanze post-estrattive come alveoli asciutti e sanguinamento !· Drenaggio di ascessi localizzati !· Terapia farmacologia palliativa per le infezioni acute !· Pronto soccorso per traumi dento-alveolari !· Trasferimento dei casi complessi al più vicino ospedale Con i servizi OUT può essere risolta la maggioranza dei casi che necessitano di terapie odontoiatriche d'urgenza di base. PERCHE' C'E' NECESSITA' DI OUT? Sebbene la maggior parte delle patologie orali non è mortale, costituisce però un importante problema di salute pubblica. Poiché un adeguato trattamento di tali patologie non è prontamente disponibile, i poveri spendono inutilmente i pochi soldi di cui dispongono per medicine locali che possono dare un temporaneo sollievo del dolore, ma non curano la malattia. Questo crea notevole sofferenza, deteriora la qualità della vita e conduce anche ad un cattivo uso degli antibiotici e al trattamento presso i guaritori tradizionali, i quali raramente effettuano il controllo delle infezioni crociate. La trasmissione dell'epatite B e C presso le popolazioni sotto-servite è un problema serio. La mancanza di un sistema di cure odontoiatriche semplici equamente distribuito, fa sì che le malattie orali e il dolore si cronicizzino e tale condizione allontana le persone dalle attività economiche per lunghi periodi. Secondo un rapporto della Harward University/ Banca Mondiale/ WHO, il numero di giorni persi a livello mondiale a causa di problemi orali cronici è paragonabile al numero di giorni persi a causa di TBC, anemia o malaria. La situazione descritta circa la salute orale sulla povertà, può essere riassunta nella mancanza di politiche adeguate per i diseredati, che conducono un'esistenza marginale e che spesso soffrono di più per le malattie dentali, la maggior parte delle quali può essere prevenuta e trattata molto semplicemente e con costi limitati. EQUIPAGGIAMENTO MINIMALE La parte seguente di questo articolo sviluppa in modo specifico l'argomento su come effettuare estrazioni dentarie con uno strumentario minimale. Per le estrazioni è necessaria una seggiola stabile e una lampada che permetta una buona visione dei tessuti intra-orali. Inoltre, si ha bisogno di alcune serie di strumenti di alta qualità (tabella 1) Tre pinze sono sufficienti: una da premolari inferiori ed entrambe le pinze da molari superiori. Serve, inoltre, una leva diritta. Il materiale monouso necessario è presentato nella tabella 2. Tabella 1 Strumentario Sterilizzatrice a vapore non elettrica (pentola a pressione) 1 Pinza per strumenti 1 Specchietti 3 Specilli 2 Sonda parodontale 1 Scaler manuale (a forma di luna) 1 Pinzette 2 Forbici 1 Pinze per molari superiori destri 1 Pinze per molari superiori sinistri 1 Pinze per premolari 1 Leva diritta ( n. 33 e 34) 2 Torcia elettrica 1 Portaaghi tipo Hegar 1 Pacco di rulli di cotone Guanti in lattice Costo totale di questo set di strumenti per operatori di salute orale di base e Garze Mascherine circa 150 dollari Filo di sutura (3-0 riassorbibile) Tovaglioli Aghi per sutura (mezzo cerchio 20mm) Tabella 2 Materiale di consumo Analgesici Aghi per iniezione Sapone- Disinfettanti Siringhe monouso Batterie per la torcia elettrica Anestesia in flaconi ESTRAZIONI Il gruppo di denti è suddiviso in quattro quadranti e a ogni dente è assegnato un numero: il cosiddetto sistema a due cifre. Il primo rappresenta il quadrante: 1 per il superiore destro, 2 per il superiore sinistro, 3 per l'inferiore sinistro e 4 per l'inferiore destro. La seconda cifra segnala il dente all'interno del quadrante: 1 per l'incisivo centrale, 2 per l'incisivo laterale, 3 per il canino, 4 per il primo premolare, 5 per il secondo premolare, 6 per il primo molare, 7 per il secondo molare e 8 per il dente del giudizio (fig. 3) . La dentizione decidua segue lo stesso sistema, ma il quadrante superiore di destra è chiamato 5, il superiore di sinistra 6, l'inferiore di sinistra 7 e l'inferiore di destra 8. La dentizione decidua si compone di due incisivi, un canino e due molari per quadrante. La posizione del dentista rispetto alla poltrona e al paziente è mostrata nella figura 4. Il paziente siede in posizione 12- 6 e il dentista sta con i piedi, ad esempio, in posizione ore 9, 12, 1, 3, ecc. Per un uso ottimale di sole tre pinze, una buona posizione del dentista nei confronti del paziente, è importante, sia per l'efficacia dell'estrazione sia per una migliore ergonomia. Per questa ragione spiegheremo di seguito le posture per le estrazioni dei vari denti, attraverso l'uso di fotografie cliniche. La maggior parte dei denti va dislocata verso la parete ossea più sottile. Estrazioni nel mascellare superiore Per effettuare estrazioni nell'arcata superiore, la testa del paziente dovrebbe essere tenuta ferma da un assistente con un angolo di 45° all'indietro. Il paziente può anche stare disteso su un tavolo. Estrazione di 18, 17, 16 L'operatore è in piedi in posizione ore 8-9 e usa le pinze da molare superiore destro. Inserendo profondamente le pinze sulla corona, l'elemento 18, 17 o 16, può facilmente essere spinto verso la guancia. Questo movimento è detto lussazione. Eseguire la lussazione in direzione palatale, procura spesso la frattura della radice palatina e pertanto è un movimento che va evitato. Dopo aver lussato il dente 18, 17 o 16, questo è portato fuori dell'alveolo tirando delicatamente. Estrazione di 15, 14 o 13 L'operatore è in piedi in posizione ore 11-12 e usa le pinze da premolare inferiore. Gli elementi dentari 15, 14 e 13 sono dislocati verso la guancia e portati fuori del loro alveolo. Estrazione di 12, 11, 21 o 22 L'operatore è in piedi in posizione ore 12-1 e usa le pinze da premolare inferiore (fig. 7a e 7b). Questi denti hanno radici a sezione quasi circolare, perciò si fa un movimento rotatorio per togliere il dente. Dopo la rotazione, gli elementi 12, 11, 21 e 22 sono estratti dall'alveolo. Estrazione di 23, 24, o 25 L'operatore è in piedi in posizione ore 2-3 e compie una lussazione degli elementi 23, 24 o 25 verso la guancia con la pinza da premolari inferiori (fig 8a e 8b). Dopo la lussazione, il dente è portato fuori dell'alveolo. Estrazione di 26, 27 o 28 L'operatore è in piedi in posizione ore 8-9 e la testa del paziente è girata verso il dentista. Usando una pinza per molari superiori di sinistra, gli elementi 26, 27 o 28 sono dislocati nella direzione della guancia ed estratti (fig. 9a e 9b). Dopo ogni estrazione nell'arcata superiore, ad eccezione di 12,11, 21 e 22, si chiede al paziente di soffiare il naso con le narici chiuse, in modo tale da assicurarsi che non ci siano comunicazioni tra la cavità orale e il seno mascellare. Se c'è una perforazione il cui diametro supera i 5 mm, l'antro andrebbe chiuso usando un lembo buccale. Tale procedura può essere effettuata in ospedale, dove il paziente dev'essere inviato. Estrazioni nel mascellare inferiore Le estrazioni nel mascellare inferiore si fanno con la testa del paziente tenuta ferma da un assistente in posizione verticale (90°). Il paziente è seduto su una seggiola. Estrazione di 48, 47 o 46 In questa situazione è davvero importante usare una leva diritta. Quando si ha a che fare con l'ultimo molare dell'arcata, questo strumento può servire per sollevare il dente fuori del suo alveolo. L'operatore è in piedi in posizione ore 11-12 e disloca il molare inferiore in direzione disto-linguale usando una leva (fig. 10a) . Un molare inferiore con doppia radice può essere inteso come la fusione di due premolari. Quando il molare è cariato e indebolito, caso tipico da estrazione, la leva può essere usata per separare il molare in due parti simili a premolari inferiori (fig. 10a) . La leva è posizionata nella formazione del molare inferiore con un deciso movimento rotatorio (fig.10b) Mediante la rotazione della leva, il molare inferiore sarà separato in due parti simili a premolari. Compiendo un movimento di dislocazione e rotazione, queste parti possono essere rimosse facilmente con una pinza da premolari inferiori. Estrazione di 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 o 35 L'operatore è in piedi in posizione ore 8-9, e rimuove i denti citati con una pinza da premolari inferiori mediante un movimento di rotazione o di oscillazione. La testa del paziente è posizionata verso il dentista (fig. 11a) . Il movimento di rotazione è indicato per gli elementi 45, 44, 34 e 35. Per gli altri denti è usato principalmente un movimento di oscillazione bucco-linguale. Estrazione di 36, 37 o 38 Per questa procedura l'operatore sta in piedi in posizione ore 8-9, con la testa del paziente girata verso destra. Mediante una leva diritta gli elementi 36, 37 e 38 sono dislocati in direzione disto-linguale e portati fuori dell'alveolo con una pinza per premolari inferiori. Se questo non funziona e il molare ha due radici con una biforcazione distinta, si usa una leva diritta per separare il molare cariato in due parti simili a premolari. DOPO L'ESTRAZIONE Dopo l'estrazione, se necessario, i margini gengivali sono regolarizzati, con un paio di forbici per rimuovere eventuali frammenti. Successivamente l'alveolo è compresso. Poi il paziente stringe tra i denti una compressa di garza o un tovagliolo di carta per 20-30 minuti. Così facendo il sanguinamento dell'alveolo o dei margini gengivali normalmente si arresta. In caso di persistenza, si può ripetere la procedura. Se la ferita continua a sanguinare, l'alveolo va cucito con una sutura riassorbibile. GUARIGIONE Dopo l'estrazione e la cessazione dell'effetto dell'anestesia locale, il paziente può provare dolore per 2-3 giorni. Si può consigliare o prescrivere un semplice antidolorifico. Nel caso il dolore riappaia all'improvviso dopo 3-7 giorni, significa che la guarigione della ferita è disturbata, cosa che può accadere nel 20% delle estrazioni nell'arcata inferiore ed è molto più rara in quella superiore. Spesso, si ha un alveolo vuoto riempito di residui di cibo, che è sufficiente detergere con una siringa d'acqua. In una piccola percentuale di casi, il paziente può soffrire del cosiddetto “alveolo secco”, condizione caratterizzata da un'infiammazione dell'osso alveolare che causa un dolore insopportabile persistente per circa 7-10 giorni. Nel momento in cui si prescrivono forti antidolorifici, è sufficiente detergere l'alveolo regolarmente. La spiegazione circa la natura e la durata di quest'infiammazione, è di estrema importanza per il paziente. Gli antibiotici, generalmente non sono indicati, salvo una diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti, evento riconoscibile dal gonfiore eccessivo. COSTI DI TRATTAMENTO DELL'OUT In alcuni paesi i servizi OUT sono stati assegnati ad operatori sanitari di base. L'implementazione di tale approccio è stata valutata in Tanzania e in Cambogia. Le conclusioni sono state che gli operatori sanitari di base - formati in un tempo relativamente breve -, erano in grado di prestare servizi OUT alla comunità in modo soddisfacente. Per questa loro specifica formazione, sono necessarie 3-4 settimane di insegnamento intensivo, che può essere integrato all'interno del curriculum scolastico già esistente. Il numero di kit di strumenti necessari è limitato, poiché un operatore sanitario di base, in un centro salute (ambulatorio- dispensario) può visitare circa 10-15 pazienti a settimana che necessitano di un trattamento per il dolore dentario. Se l'operatore è autorizzato a chiedere un piccolo onorario per il trattamento, il servizio OUT è sostenibile senza un finanziamento extra da parte del governo locale. CONCLUSIONI Nel sistema di tutela della salute di base, il personale medico ausiliario può fornire semplici cure di prevenzione e terapia senza la diretta supervisione di un medico, essendo in grado di eseguire trattamenti minimali per tutto il corpo, ad eccezion fatta per la cavità orale: è come se la cura della bocca, in prima linea nella salute di base (PHC), fosse esclusiva competenza dei dentisti. Ci sono buone ragioni per proporre che le cure di emergenza di base siano assegnate ad operatori del servizio sanitario di base (PHC) o ad assistenti dentali, perché il livello del lavoro non giustifica l'uso di un dentista altamente qualificato. La professione odontoiatrica dovrebbe comprendere che la prima linea della salute di base (PHC) non è competenza dei medici specialisti. RINGRAZIAMENTI Gli autori ringraziano Mark Visser, Jurgen Kwa e Janice Wehl per il loro importante aiuto. Bibliografia: Frencken Je, Holmgren CJ, Van Palenstein Helderman WH. Basic Package of Oral Care. WHO Collaborating Centre for Oral Healt Care Planning and Future Scenarios. Nijmengen, The Netherlands, 2002. !Simonsen L, Kane A, Lloyd J, et al. Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens: a review. Bulletin World Health Organization 1999 77: 789-800 ! The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University School of Public Health, World Bank and WHO. Boston MA, 1996 www.whocc-nijmengen.nl